חברות ביטוח נוהגות לקבוע את קריטריונים ותנאים שמקימים זכאות לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, בכפוף לקבלת אישור מטעם המפקח על הביטוח. בפועל, רוב חברות הביטוח משתמשות במבחנים דומים כדי לקבוע את זכאותו של המבוטח לתגמולי הביטוח. המבחנים של חברת הביטוח לרוב יתמקדו במצבו התפקודי של המבוטח וביכולתו לבצע פעולות בסיסיות ויום יומיות. במסגרת בחינה זו יגיע לביתו של המבוטח רופא מטעם חברת הביטוח אשר יבדוק האם הוא מסוגל להתלבש ולהתפשט בעצמו, לעבור ממצב שכיבה למצב של ישיבה באופן עצמאי, להתרחץ, לאכול ולשתות, להתנייד ולשלוט על הסוגרים.

נוסף על כך, המבוטח יוכל לזכות בתגמולי ביטוח אם הוא הוגדר כ"תשוש נפש", כלומר כאשר חלה ירידה ניכרת ביכולתו הקוגניטיבית והוא מתמודד עם בוחן מציאות לקוי, פגיעה בזיכרון וחוסר התמצאות במרחב המחייבים השגחה צמודה למשך כל שעות היום והלילה.

אדם שהתקשר עם חברת ביטוח בהסכם ביטוח סיעודי יצטרך להגיש תביעה ולצרף לה מסמכים רפואיים לצורך תמיכה בתביעתו לתגמולים, וכל זאת בהתאם לפירוט שנקבע בפוליסת הביטוח הסיעודי. לתביעה חשוב לצרף את מלוא התיעוד הרפואי הרלבנטי שכולל בין היתר קבלות עבור טיפולים רפואיים ושירותי סיעוד, תוצאות בדיקות רפואיות, סיכומי ביקור מבתי חולים, מקופות חולים וחוות דעת רפואיות.

כדי להפחית את הסיכוי לדחיית התביעה חשוב לעיין בדרישות ובתנאים שנקבעו בפוליסת הביטוח הסיעודי לצורך קבלת התגמולים. במקרים רבים, חוסר של מסמך רפואי שדרוש למבטחת כדי לקבוע את הזכאות עלול להוביל לדחיית התביעה ע"י חברת הביטוח.

אחרי שחברת הביטוח קיבלה את מסמכי התביעה ואת החומר הרפואי, היא תבחן אותם על ידי גורמים מקצועיים מטעמה כדי לקבוע אם המבוטח עונה על הגדרת הפוליסה. חברת הביטוח תדרוש מהמבוטח לעמוד לבדיקה רפואית ותפקודית שתתבצע על ידי רופא מטעמה אשר יעריך האם המבוטח אכן עומד בדרישות של המבטחת לצורך תשלום התגמולים.

ישנה בעייתיות מובנית במדיניות של חברות ביטוח רבות שמקבלות החלטות הרות גורל ביחס למבוטחים תוך הסתמכות על בדיקה חד פעמית וקצרה שנערכת על ידי נציג רפואי מטעמן של חברות הביטוח. במקרים רבים ממצאי הבדיקה אינם משקפים נאמנה את מצבו התפקודי והרפואי של המבוטח. מאחר שגורמים שונים עלולים להשפיע על הבדיקה, ביצוע חד פעמי של פעולה מסוימת על ידי המבוטח אינה משקפת את יכולתו לבצע פעולה זו באופן שגרתי ויום יומי. לא אחת, דווקא במהלך הבדיקה מבוטח שרוצה לשמור על כבודו מתאמץ להראות שהוא מסוגל לבצע את הפעולות בעצמו, ובכך למעשה פוגע בסיכוייו לקבל את תגמולי הביטוח שמגיעים לו מהמבטחת.

עוד טרם הגשת התביעה לראשונה, מומלץ להיוועץ עם עו"ד שעוסק בתחום הביטוח הסיעודי, זאת כדי שיוכל להעריך את סיכויי התביעה ולפעול בהתאם על מנת שלא לתת פתח לחברת הביטוח לדחות את התביעה. אם חברת הביטוח תמשיך לעמוד על סירובה לשלם את התגמולים, יוכל עורך הדין להמשיך בתביעה באמצעות הגשתה לבית המשפט.

מבטחות רבות נוהגות לדחות תביעות ביטוח סיעודי עקב טענה שהמבוטח הסתיר במתכוון מידע רפואי כאשר מילא את הצהרת בריאות לפני הצטרפותו לביטוח. במקרה כזה, חברות הביטוח עשויות לטעון שהפרת חובת הגילוי מצד המבוטח גרמה להסתרת מידע חיוני אשר אילו היו מודעות אליו, מלכתחילה לא היו מצרפות את המבוטח לביטוח הסיעודי. טענה שכיחה נוספת אשר עלולה להוביל לסירוב לשלם את התגמולים היא שהמבוטח מילא את השאלון הנוגע למצבו הבריאותי בצורה חלקית, חסרה או בלתי מדויקת, בניגוד לנדרש בתנאי הפוליסה.

ההמלצה למבוטח שמעוניין לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי במהירות האפשרית היא לפנות לעורך דין מקצועי, מיומן ומנוסה בתחום תביעות הביטוח הסיעודי, וזאת עוד לפני הגשת תביעתו לתגמולים לחברת הביטוח. עורך הדין ייבחן לעומק את תנאי הפוליסה, ויעריך מהו סכום התגמולים שמגיע למבוטח בהתאם למצבו התפקודי והרפואי.

אם המבטחת דחתה את תביעת הביטוח הסיעודי, עורך הדין ייבחן את הנימוקים לדחייה וינחה את המבוטח כיצד לפעול בהמשך. בתוך כך, עורך הדין יגבש אסטרטגיית פעולה למיצוי מיטבי של זכויות המבוטח מכוח פוליסת הביטוח הסיעודי ויגיש תביעה משפטית לבית המשפט, אשר אליה יצורפו מסמכים רפואיים רלבנטיים שמבססים את הטענה שמצבו התפקודי והבריאותי של המבוטח מצדיק את תשלום התגמולים.